En plus des tests RT-PCR, certains experts affirment que les tomodensitogrammes peuvent diagnostiquer COVID-19. D’autres ne sont pas d’accord. Medical News Today s’est entretenu avec deux médecins qui ont présenté leurs points de vue opposés.
Alors que la pandémie de COVID-19 continue de faire des victimes à travers le monde, le diagnostic précoce des personnes atteintes du SRAS-CoV-2 est essentiel. Une fois qu’une personne a reçu un diagnostic, limiter son contact physique avec les autres est un moyen de ralentir la propagation.
Quelle est la meilleure façon d’établir un diagnostic ferme pour COVID-19?
Pour beaucoup, l’utilisation de la réaction en chaîne par polymérase de la transcriptase inverse (RT-PCR) est l’étalon-or. Cette technique de biologie moléculaire détecte le matériel génétique spécifique au virus SARS-CoV-2. Pourtant, la RT-PCR n’est pas exacte à 100%, et certains experts ont soulevé des questions concernant les résultats des tests faux positifs et faux négatifs.
Les tomodensitogrammes (TDM), qui combinent une série d’images radiographiques, pourraient-ils constituer une alternative ou un complément au diagnostic RT-PCR?
Selon des informations provenant de Wuhan en Chine, des professionnels de la santé utilisent des tomodensitogrammes pour diagnostiquer le COVID-19, mais les organismes médicaux et de santé publique aux États-Unis n’ont pas emboîté le pas.
Medical News Today s’est entretenu avec deux médecins des côtés opposés de l’argument autour de l’utilisation des tomodensitogrammes pendant la pandémie.
Arguant de l’utilisation de la tomodensitométrie, le Dr Joseph Fraiman, MD, médecin d’urgence travaillant dans la région de la Nouvelle-Orléans, LA, et ancien directeur médical de l’équipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain de Lousiana’s Disaster Task Force 1.
Du côté opposé se trouve le Dr Mark Hammer, MD, du Département de radiologie du Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, à Boston, MA. Il écrit au nom d’un groupe de médecins qui a récemment publié un article sur ce sujet dans The Lancet .
Les tests CT de routine seront la clé du succès américain pour COVID-19
Dr Fraiman: L’American College of Radiology (ACR) et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont recommandé de ne pas utiliser de tomodensitométrie pour diagnostiquer COVID-19.
Cependant, en Chine, où les experts ont contrôlé rapidement et efficacement la maladie, les organisations médicales professionnelles conviennent universellement que la TDM joue « un rôle vital dans la détection précoce, l’observation et l’évaluation de la maladie ».
L’ ACR déconseille les tomodensitogrammes sur la base de taux de faux positifs, de contamination par scanner et d’un manque de changement dans la gestion individuelle des patients.
Cependant, les experts chinois recommandent fortement la tomodensitométrie basée sur une identification rapide, une mise en quarantaine améliorée et des mesures de santé publique adaptées.
Pourquoi de telles opinions opposées?
Au début de l’épidémie de COVID-19, il est devenu clair que les tests RT-PCR sont à la fois lents et peu fiables. Un responsable chinois a estimé que la sensibilité du test sur écouvillon était aussi faible que 30% , un résultat compatible avec les tests RT-PCR d’échantillons de fluide.
Des estimations plus optimistes de l’ACR suggèrent une fourchette de 42 à 71% pour le test RT-PCR. En d’autres termes, l’écouvillon manque près d’un tiers des cas – au mieux.
Selon un article de recherche en radiologie, la tomodensitométrie est beaucoup plus sensible , détectant généralement les cas manqués par l’ écouvillon . La sensibilité plus élevée du scanner (couramment estimée à bien plus de 90%) et les résultats en temps réel se font au détriment de l’augmentation des faux positifs.
Mais cet inconvénient préoccupe beaucoup moins les autorités de santé publique qu’une mauvaise sensibilité. L’ objectif stratégique de l’ Organisation mondiale de la santé (OMS) pour arrêter la transmission humaine du SRAS-CoV-2 donne la priorité à la détection et à l’isolement des épandeurs potentiels avant tout.
Pour le bien de tous
Cette concentration sur la sensibilité, même au prix de faux positifs, reflète les objectifs de la médecine pandémique. En règle générale, les médecins utilisent des tests de diagnostic au profit des individus, mais le calcul du test change en cas d’épidémie.
Les experts des pays qui ont souffert du SRAS ont appris à la dure qu’un test rapide et sensible est essentiel lors d’une épidémie infectieuse non pas parce qu’il profite aux individus, mais parce qu’il profite à tous.
L’accent mis par les experts américains sur la gestion individuelle des cas est bien intentionné et louable sur le plan moral – généralement. Mais la même logique devient vite dangereuse lors d’une épidémie. Lors de la transition vers une pensée pandémique, des pays comme la Chine ont constaté qu’un sur-diagnostic du COVID-19 était bien meilleur qu’un sous-diagnostic.
Vous ne pouvez pas combattre ce que vous ne pouvez pas voir, et les tomodensitogrammes sont le meilleur moyen de voir la maladie. En cas de faux positifs, la «sanction» est généralement la mise en quarantaine à domicile de personnes supplémentaires qui sont activement malades d’une autre infection pulmonaire.
De plus, la raison du diagnostic de COVID-19 n’est pas la «gestion des patients», c’est la gestion d’une pandémie. Les analyses ne sont pas à l’avantage de la personne ayant l’analyse; ils sont pour tout le monde.
La détection des maladies et la mise en quarantaine permettent de protéger les personnes sans infection. En d’autres termes, la découverte agressive de la maladie et l’isolement des positifs stoppent la transmission, ce qui peut sauver non seulement une vie, mais plusieurs.
Quant à la contamination des scanners, la Chine n’a aucun monopole sur les techniques ou technologies de nettoyage. Leur protocole de nettoyage a permis de scanner en toute sécurité 200 patients chaque jour sur un seul scanner avec plusieurs cliniques documentant zéro transmission au personnel de la suite CT.
Ce fut l’une des nombreuses adaptations intégrales et nécessaires qui ont donné un succès incontestable. Leur courbe s’est aplatie rapidement, ce qui a sauvé d’innombrables vies.
Des résultats rapides conduisent à de faux négatifs
Maintenant, avec l’émergence d’un test RT-PCR rapide, il y a de nouvelles craintes. Dans l’excitation générée par l’obtention finale des résultats de l’écouvillonnage aussi rapidement que les résultats de la tomodensitométrie, les fournisseurs et les autorités pourraient oublier à quel point le test PCR est dangereusement inexact.
Des résultats rapides signifient des faux négatifs rapides et une fausse assurance rapide. Cela signifie également la libération rapide des personnes atteintes de COVID-19, leur permettant de se mêler à des personnes sans infection qui peuvent être potentiellement vulnérables.
Utiliser les deux tests ensemble augmenterait la sensibilité et améliorerait l’efficacité de la quarantaine, un impact que ni l’un ni l’autre ne pourrait avoir seul.
L’ACR et d’autres organisations ont exprimé leur inquiétude quant au fait que les tomodensitogrammes «peuvent entraîner des cas de faux négatifs, et le risque de manquer de COVID-19 a de larges implications».
Ceci est une déclaration déroutante. Bien que la littérature précipitée que nous devons utiliser pour informer les tests COVID-19 soit méthodologiquement erronée, il n’y a pas de doute quant à savoir si la TDM est plus sensible – elle l’est, et l’ACR le reconnaît.
Une double approche
Il manque toute argumentation contre la CT à l’alternative, la RT-PCR, qui est à la fois moins étayée par la littérature existante et nettement moins sensible dans pratiquement toutes les comparaisons. De plus, l’approche éprouvée en Chine, suggérée ici et décrite dans des études, utilise à la fois la CT et la RT-PCR.
Ainsi, toute mention de faux négatifs doit d’abord reconnaître qu’une approche double basée sur la tomodensitométrie est mathématiquement garantie pour réduire le risque de manquer de COVID-19 par rapport à l’alternative par défaut de la RT-PCR seule.
La recommandation contre le diagnostic CT pour COVID-19, en particulier pendant une pénurie de tests sur écouvillon aux États-Unis, était une erreur malheureuse qui a contribué à une période de propagation invisible et non contrôlée du virus. Les États-Unis ont maintenant la distinction ignominieuse d’être le leader mondial dans les deux cas et les décès, avec un nombre toujours croissant. Dans les épidémies, un échec à contrôler est presque toujours un échec à détecter.
Il reste cependant une chance de rachat alors que nous entrons dans une phase de repeuplement attentif des espaces publics tout en essayant d’aplatir les mini-courbes qui en résultent. Le succès dépendra entièrement de la détection méticuleuse et de la mise en quarantaine des personnes infectées.
Le CDC et l’ACR devraient fortement recommander des tests CT-plus-RT-PCR répandus et de routine pour COVID-19.
Pourquoi les tomodensitogrammes ne sont pas un bon moyen de diagnostiquer ou de trier les personnes soupçonnées de COVID-19
Dr Hammer: COVID-19, la maladie causée par le SRAS-CoV-2, a testé notre système de santé plus que n’importe quelle maladie des temps modernes.
Un diagnostic rapide de COVID-19 est souhaitable, car il permet une utilisation optimale de l’équipement de protection et des salles d’isolement à l’hôpital et une mise en quarantaine précise des patients externes.
Si et quand des thérapies éprouvées deviennent disponibles, un diagnostic plus rapide aurait l’avantage supplémentaire d’un traitement plus rapide.
Malheureusement, la norme de test actuelle, la RT-PCR sur écouvillon nasal, est limitée par un manque de fournitures (par exemple, écouvillons et réactifs de test), des délais d’exécution lents (jusqu’à plusieurs jours selon le laboratoire) et d’éventuels tests faussement négatifs. Par conséquent, certains chercheurs en Chine ont promu l’imagerie, en particulier les tomodensitogrammes, comme moyen de première intention de trier et de diagnostiquer les patients atteints de COVID-19.
COVID-19 a une myriade de manifestations cliniques. La pneumonie est la plus connue et la plus grave . Les experts savent que les tomodensitogrammes des poumons sont très sensibles dans le diagnostic de la pneumonie, mais sont-ils utiles dans le contexte de COVID-19?
Plusieurs recherches chinoises ont fait valoir que la tomodensitométrie est utile. Des articles du Dr Yicheng Fang et de ses collègues de l’hôpital affilié de Taizhou dans la province du Zhejiang, ainsi que du Dr Tao Ai et de ses collègues du Tongji Medical College à Wuhan, publiés dans la revue Radiology suggèrent que la sensibilité des tomodensitogrammes pour le COVID-19 est de 97 à 98 %.
En d’autres termes, ces articles prétendent montrer que seuls 2 à 3% des patients atteints de COVID-19 ont des résultats de tomodensitométrie normaux.
Critères peu clairs
Malheureusement, ces résultats sont trompeurs pour plusieurs raisons.
Premièrement, les critères de sélection des patients dans ces études ne sont pas clairs, mais il semble y avoir un biais en faveur des personnes atteintes d’une maladie plus grave, de celles qui sont hospitalisées ou des deux. Il est probable que les chiffres n’incluent pas les personnes présentant des symptômes plus légers (ou aucun) qui auraient probablement des tomodensitogrammes normaux.
Deuxièmement, les auteurs n’offrent pas de critères pour déterminer quand un scanner est jugé «positif». Au lieu de cela, ils semblent inclure toute anomalie CT quelle qu’elle soit.
Dans la pratique du monde réel, affirmer qu’une personne a COVID-19 basée sur la présence d’une anomalie mineure sur un CT ignore à la fois l’inflammation pulmonaire subclinique commune que les radiologues rencontrent fréquemment et les autres maladies que les gens peuvent avoir à la place de COVID-19.
Troisièmement, les résultats de ces articles sont en contradiction avec d’autres publications, notamment un article du Dr Shohei Inui et de ses collègues de l’hôpital central des forces d’autodéfense du Japon à Tokyo publié dans la revue Radiology: Cardiothoracic Imaging .
Dans cette étude, les chercheurs ont étudié 104 personnes avec COVID-19 du célèbre bateau de croisière Diamond Princess. Ils ont constaté que près de la moitié des personnes asymptomatiques et un cinquième des patients symptomatiques avaient des tomodensitogrammes normaux.
Pris collectivement, ces premiers résultats suggèrent que les tomodensitogrammes produisent un taux de faux négatifs inacceptablement élevé et ne parviendront donc pas à détecter une fraction significative (jusqu’à la moitié) des personnes atteintes de COVID-19.
COVID-19 et autres causes de pneumonie
La tomodensitométrie pulmonaire pourrait-elle distinguer le COVID-19 des autres causes de pneumonie?
Une étude publiée dans la revue Radiology par le Dr Harrison Bai et ses collègues de l’hôpital Xiangya de Hunan, en Chine, prétend montrer que les radiologues peuvent distinguer le COVID-19 des autres pneumonies virales avec une grande précision. Nous pensons que les résultats de cet article sont également trompeurs.
Premièrement, les chercheurs ignorent le fait que l’un des radiologues de l’étude n’était précis qu’à 50% environ pour diagnostiquer COVID-19.
Deuxièmement, et plus important encore, cette étude néglige toutes les autres maladies qui surviennent chez les patients, à l’exception des types de pneumonie virale.
Dans la pratique quotidienne, de nombreuses conditions peuvent provoquer les anomalies observées sur les tomodensitogrammes chez les patients atteints de COVID-19, y compris les maladies pulmonaires auto-immunes, l’embolie pulmonaire, l’aspiration de mucus et les saignements dans le poumon. Ce serait tragique si le diagnostic réel d’un patient était oublié ou retardé parce que les radiologues se concentraient sur le diagnostic de COVID-19 au détriment d’autres maladies.
Nous pensons que la précision des tomodensitogrammes pour établir un diagnostic de COVID-19 par rapport à d’autres maladies pulmonaires peut être beaucoup plus faible que ne le suggèrent ces premières publications. Le taux de faux positifs de CT sera inacceptable dans la plupart des contextes où de nombreuses autres maladies sont présentes.
Pour résumer, plusieurs études prétendent montrer la haute précision des tomodensitogrammes pour poser un diagnostic de COVID-19, même supérieur à la RT-PCR. Cependant, comme nous l’avons montré, ces études peuvent être trompeuses.
Un outil de dépistage inefficace
Même si l’objectif des tomodensitogrammes est la «gestion de la pandémie» plutôt que la «gestion des patients», le taux élevé de scans normaux chez les patients COVID-19 (jusqu’à la moitié) en fait un outil de dépistage inefficace. Si nous nous appuyons sur des tomodensitogrammes négatifs pour permettre aux gens de se mêler à la société, nous pouvons provoquer une propagation incontrôlée de l’infection.
Alors que les premiers rapports de la Chine suggéraient que la RT-PCR avait une sensibilité de près de 70% et beaucoup moins que les tomodensitogrammes dans les premières études, une méta-analyse plus récente a mis la sensibilité de la RT-PCR beaucoup plus élevée à environ 89% .
Quoi qu’il en soit, les conseils de presque toutes les agences de santé publique dans le monde, y compris les CDC, sont d’auto-isoler les personnes présentant des symptômes respiratoires. Cela ne repose sur aucun test, qu’il s’agisse de RT-PCR ou de scanner.
Nous sommes d’accord avec le CDC et les grandes sociétés de radiologie, comme l’ACR, que la RT-PCR est le seul moyen de diagnostiquer définitivement le COVID-19.
La Commission nationale chinoise de la santé a récemment retiré la tomodensitométrie thoracique comme critère de diagnostic du COVID-19, et l’Université de Washington a presque éliminé son utilisation de la tomodensitométrie chez les personnes soupçonnées de COVID-19.
Pas sans risque
Surtout, les tomodensitogrammes eux-mêmes ne sont pas sans risque, en particulier pour d’autres prestataires de soins de santé, tels que les technologues en radiologie, qui peuvent se retrouver exposés à des personnes atteintes de COVID-19.
Déplacer ces personnes autour de l’hôpital vers le scanner CT risque d’exposer d’autres patients et certaines parties de l’hôpital à une contamination par COVID-19.
Tout cela ne veut pas dire que les tomodensitogrammes ne peuvent jouer aucun rôle dans le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de COVID-19. Par exemple, une personne peut venir à l’hôpital avec des douleurs abdominales et une tomodensitométrie de son abdomen détecte des anomalies dans ses poumons. Cela peut conduire au diagnostic de COVID-19 chez une personne qui est venue à l’hôpital pour une raison indépendante.
Les patients atteints de COVID-19 peuvent également devenir extrêmement malades et développer des complications qui peuvent nécessiter un scanner pour le diagnostic. Dans ces situations, les avantages de la tomodensitométrie l’emportent sur tout risque potentiel d’exposition aux technologues en radiologie. Ce même calcul ne tient pas chez les patients atteints d’une maladie plus bénigne.
Nous sommes fortement d’accord avec l’American College of Radiology que les tomodensitogrammes ne devraient pas faire partie de l’évaluation systématique des patients atteints de COVID-19 mais peuvent être utilisés dans des cas compliqués.
